Por Malin Dollinger, Médico Doutor, SPG4.
Discussões recentes em salas de bate-papo revelaram uma frequente falta de conhecimento dos requisitos especiais de anestesia em pacientes com PEH e ELP. Neste artigo iremos estabelecer informações médicas e fazer comentários sobre anestesia, oferecendo referências confiáveis que você pode baixar e entregar ao seu anestesista. A anestesiologia é uma ciência complexa, não é apenas “colocar alguém para dormir por algumas horas”, e muita pesquisa foi e continua sendo feita neste assunto.
Primeiro, uma breve classificação dos tipos de anestesia: A anestesia geral significa que você está “dormindo profundamente” e inconsciente de qualquer coisa, incluindo o que seria doloroso, como incisões cirúrgicas e cortes. Nos “velhos tempos”, esse era um processo demorado, por exemplo, usando inalação de gotas de éter (usado quando eu tinha seis anos de idade e fui submetido a uma cirurgia). Mais tarde, coisas como o tiopentato de sódio e, ultimamente, agentes muito eficazes, como o Propofol, estão sendo usados e com ambos vocês “dormem” e “acordam de novo” em um período de tempo muito curto. A anestesia geral é a forma de anestesia que mais nos interessa, não por causa do agente anestésico, mas devido aos relaxantes musculares comumente usados. A anestesia regional irá anestesiar apenas uma parte do corpo, por exemplo, uma anestesia espinhal para cirurgia nas pernas, e uma hérnia. Anestesia local para áreas menores, usando o mesmo tipo de anestésico que o dentista e, outros tipos de anestesia regional, em que os nervos maiores, por ex. no peito, são anestesiados por injeção local de agentes anestésicos. Depois, há a “sedação consciente”, também chamada de “sono crepuscular”, em que são administradas drogas intravenosas que fazem você não ter consciência do que o cerca, mas você pode seguir instruções simples. Esse anestésico era frequentemente usado em procedimentos gastrointestinais, como a colonoscopia, mas hoje em dia o propofol é usado com frequência, pois funciona tão rápido, tão bem e desaparece tão rapidamente, sem grandes efeitos colaterais como náuseas e vômitos, que são efeitos colaterais existentes com anestésicos antigos.
Este tópico tornou-se de vital importância quando pessoas com PEH ou ELP receberam anestesia geral, juntamente com um relaxante muscular de ação prolongada, como a succinilcolina, e inesperadamente ficaram fracas e incapazes de trabalhar os músculos por vários dias ou até mesmo algumas semanas! As pessoas com ELP eram especialmente vulneráveis nessa situação, porque a sua condição inclui frequentemente o envolvimento dos nervos na base do cérebro, que controlam a deglutição e a respiração, ambos os quais poderiam ser afetados pelos relaxantes musculares de ação prolongada. Algum “Suporte de vida” pode ser necessário nessa situação até que o relaxante muscular desapareça. Outros tópicos relacionados à cirurgia em pessoas com PEH ou ELP foram desdobramentos da discussão acima. Por exemplo, como melhorar a rigidez e o aperto muscular das pernas, o que pode interferir com a cirurgia planejada. Uma leitora da Synapse me contou sobre receber injeções de Botox nos músculos da perna, uma solução esplêndida para permitir o posicionamento cirúrgico adequado sem as “pernas apertadas” atrapalhando. Certa vez eu fiz uma cirurgia de próstata e as enfermeiras não conseguiam separar minhas pernas. Uma enfermeira de cada lado segurava cada perna para fora durante toda a operação
Agora, aqui estão alguns detalhes para você e, especialmente, para o seu anestesista, com algumas referências que você pode baixar, imprimir e entregar ao profissional. Essas “pérolas de sabedoria” são de artigos médicos/científicos escritos principalmente por anestesiologistas que lidam com esses assuntos todos os dias. Esse é o propósito de publicar pesquisas médicas, para que outros médicos e seus pacientes tenham o benefício de avanços novos e importantes no atendimento médico. Suponha que um médico tenha descoberto um novo antibiótico que funcionasse contra bactérias resistentes a antibióticos. Não seria vital, e às vezes salvadora para ela, publicar essa informação para que todos pudéssemos nos beneficiar? Então, aqui estamos prestes a descobrir e rever o que os pesquisadores de anestesiologia têm a dizer sobre anestesia para pessoas com ELP e PEH.
A seção seguinte deve ser impressa e entregue ao seu anestesiologista pelo menos alguns dias antes da cirurgia e não na noite anterior ou na manhã da cirurgia. Eu citei trechos exatos de alguns dos artigos científicos e não tentei editar ou traduzir, para não incorrer em interpretações errôneas. Seu anestesiologista precisa ouvir a importante mensagem do anestesiologista que escreveu o artigo usando a linguagem médica correta. Estes são para seu benefício direto, portanto, melhor se exatamente citado. Imprima, incluindo as referências, para o seu anestesiologista.
O artigo de autoria de Franco-Hernández et al. (ver referência 3), mostra que o uso de bloqueadores neuromusculares é complicado em pacientes com paraplegia espástica familiar. A succinilcolina é contraindicada, uma vez que pode induzir hipercalemia e deve haver cautela no uso de relaxantes musculares não despolarizantes, devido ao risco de relaxamento exagerado do músculo. As fontes da literatura não demonstraram se a anestesia regional exacerba os sintomas neurológicos. No entanto, a anestesia regional nem sempre é possível. Portanto, a anestesia geral com bloqueadores neuromusculares não despolarizantes representaria uma alternativa segura – particularmente considerando que existem medicamentos que oferecem reversão rápida e segura do bloqueio muscular induzido por rocurônio e vecurônio (anestésicos não despolarizantes). Em nossos dois pacientes, optamos pela anestesia geral, devido à duração e complexidade de ambas as operações.
Grande cuidado é necessário na extubação em pacientes com PEF, particularmente se os bloqueadores neuromusculares foram administrados durante a operação. Se possível, os bloqueadores neuromusculares de longa duração devem ser evitados, com monitoramento rotineiro do relaxamento neuromuscular durante toda a operação, usando um estimulador de nervo periférico padrão. Uma razão TOF acima de 0,9 deve ser confirmada antes do despertar, acelerando a recuperação do paciente com neostigmina ou drogas que se ligam seletivamente a bloqueadores neuromusculares de aminoesteróides, como sugamadex.
Embora o manejo anestésico tenha diferido entre as duas operações (Anestesia Intravenosa Total versus Anestesia Inalatória), existia concordância quanto à escolha do relaxante muscular, ou seja, rocurônio, devido à possibilidade de antagonizar seus efeitos com sugamadex. As deficiências funcionais são semelhantes às anteriores à anestesia geral, o acompanhamento subsequente de ambos os pacientes não revelou nenhum agravamento significativo dos sinais neurológicos.
Conclusão: O principal interesse de nosso estudo é que ambos os pacientes foram submetidos à anestesia geral, com o uso de um agente de reversão específico para o bloqueio neuromuscular não despolarizante, seguido de recuperação completa e sem agravamento da doença neurológica existente.
Thomas, et al relataram o uso de raquianestesia, em conexão com um procedimento obstétrico, e a raquianestesia funcionou bem e normalmente.
Dizdarevic e Fernandes usaram um bloqueio do nervo paravertebral e uma anestesia multimodal [vários tipos] para cirurgia de câncer de mama em um paciente com ELP. A anestesia foi confiável e eficaz, a paciente teve pouca ou nenhuma dor no pós-operatório e não recebeu medicação para a dor com opiáceos.
Olmez e Topaloglu revisaram vários tipos de anestesia em pacientes com PEH.
Kunisawa et al usaram anestesia com óxido nitroso, oxigênio e sevoflurano em um paciente com PEH, e não houve problemas anestésicos (artigo em japonês).
Referências Discutidas:
- Thomas, I., et al. Spinal Anaesthesia in a Patient with Hereditary Spastic Paraplegia: case report and literature review. International Journal of Obstetric Anesthesia. Vol 15: Issue 3, 254-256, 2006
- Dizdarevic, A and Fernandes, A. Thoracic Paravertebral Block, Multimodal Analgesia, and Monitored Anesthesia Care for Breast Cancer Surgery in Primary Lateral Sclerosis. Case Report in Anesthesiology. Vol 2016, Article ID 6301358, 4 pages. http://dx.doi. org/10.1155/2016/6301358
- Franco Hernández, J.A., et al. Use of Sugammadex in Strumpell-Lorrain disease: a report of two cases. RevistaBrasileira de Anestesiologia. Vol.63 No.1 Campinas Jan/Feb 2013
- Olmez, A. M.D. and Topaloglu, H. M.D., Hereditary Spastic Paraplegia / Anesthesia Post 11.01.2012 http://www.medmerits.com/index.php/article/ hereditary_spastic_paraplegia/P13
- Kunisawa, T., et al. Anesthetic Management of a patient with Hereditary Spastic Paraplegia. Masui 2002;51:64-66.
Desta maneira, sua anestesia pode ser local, regional ou geral, mas em qualquer caso, o conhecimento e a experiência do anestesista pode determinar o baixo risco da anestesia, tal como em pessoas sem PEH ou ELP. Exemplos foram dados, e é extremamente importante evitar o uso de bloqueadores neuromusculares de ação prolongada, como a succinilcolina.
Existem outras medidas especiais para pacientes com PEH e ELP, como maneiras de “alinhar” ossos quebrados tortos para que eles se curem adequadamente, usando injeções de tração e Botox para uma fratura na perna ou no braço, ou ainda usando injeções locais de Botox onde uma parte do corpo precisa de espasticidade reduzida para uma cirurgia.
Eu sugiro que você copie este artigo inteiro para dar ao seu anestesista (ou cirurgião para repassar ao seu anestesista) pelo menos alguns dias antes de sua cirurgia. Naturalmente, você passará pela triagem pré-operatória usual para todos os envolvidos na cirurgia, incluindo a verificação de doenças cardíacas ou pulmonares, anormalidades na coagulação do sangue ou quaisquer outras questões médicas que precisem ser conhecidas e tratadas para tornar a cirurgia contemplada o mais segura possível.
Tradução: Michelle L. Detoni& Celyna K Rackov
Newsletter of the Spastic Paraplegia Foundation. Synapse, Vol. 22, Issue 2, 2019. Disponível em: https://sp-foundation.org/news-resources/newsletter.html